Widerspruch Pflegegrad

Ablauf beim Pflegegrad-Widerspruch

Jeder Pflegegrad entspricht einer Gesamtpunktzahl. Diese setzt sich aus gewichteten Punkten zusammen, die der Gutachter in sechs Lebensbereichen, den sogenannten Modulen, vergibt.
Ist die Punktzahl und damit der vergebene Pflegegrad nach Ihrer Einschätzung und unserer Analyse zu niedrig, können wir einen Widerspruch erstellen.
Auf unseren Widerspruch fordert die Pflegekasse eine Begründung an. Bleibt die Begründung aus oder ist unzureichend, lehnt die Pflegeversicherung den Widerspruch unter Umständen nach Aktenlage ab. Durch eine von uns erstellte, ausführliche pflegefachliche Begründung folgt ein erneuter Begutachtungstermin durch den Medizinischen Dienst.
Gegen die Ablehnung des Widerspruchs – mit oder ohne zweiter Begutachtung – können wir oder der Versicherte erneut Widerspruch einlegen. Der zweite Widerspruch erfolgt vor einem Widerspruchsausschuss. Dieser setzt sich aus Vertretern der Pflegeversicherung, des Versicherten und Gewerkschaftern zusammen.
Der Ausschuss erstellt einen klagefähigen Bescheid. Sind Sie mit dem Bescheid nicht zufrieden, ist eine Klage vor dem Sozialgericht der nächste Schritt. Die Vertretung durch einen Anwalt ist dabei nicht vorgeschrieben, aber möglich. 

Frist beim Widerspruch

Nach § 70 Absatz 1 VwGO gilt eine Widerspruchsfrist von einem Monat, ab Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes, hier also des Bescheids über den Pflegegrad.
Am Tag nach der Bekanntgabe beginnt die Frist. Die Bekanntgabe kommt auf dem normalen Postweg drei Tage nach Aufgabe bei der Post an. Es gilt das Datum des Poststempels. Welches Datum im Bescheid genannt ist, spielt keine Rolle.

Grundlagen für die Begründung des Widerspruchs

Die Einstufung in einen Pflegegrad und damit auch der Anspruch auf Pflegegeld ist keine subjektive Ermessensentscheidung des Gutachters. Sie beruht auf klar definierten Kriterien, die seit 2017 im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) festgelegt sind.
Bei der Begutachtung beurteilt der Gutachter 64 einzelne Verrichtungen des Antragstellers in sechs Lebensbereichen, die als Module bezeichnet werden.

Zu den Modulen zählen zum Beispiel die Mobilität und die Selbstversorgung. Für jede Verrichtung stellt der Gutachter fest, ob und wie stark die Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Dadurch ergibt sich ein differenziertes Bild der Pflegebedürftigkeit. Für die Beurteilung der Verrichtungen hat der Gutachter vier abgestufte Auswahlmöglichkeiten, zum Beispiel:

• selbstständig
• überwiegend selbstständig
• überwiegend unselbstständig
• unselbstständig

Jede Auswahlmöglichkeit entspricht einer Punktzahl. Die Punktzahlen je Modul werden gewichtet und die gewichteten Punktzahlen bilden die Grundlage zur Berechnung der Gesamtpunktzahl. Der Pflegegrad entspricht der Gesamtpunktzahl in folgender Verteilung:

• 0 bis unter 12,5   = kein Pflegegrad
• 12,5 bis unter 27 = Pflegegrad 1
• 27 bis unter 47,5 = Pflegegrad 2
• 47,5 bis unter 70 = Pflegegrad 3
• 70 bis unter 90    = Pflegegrad 4
• 90 und mehr        = Pflegegrad 5

Begründung des Widerspruchs konkretisieren

Anhand des Gutachtens können Sie, ein Angehöriger oder wir genau nachvollziehen, wie die Gesamtpunktzahl und damit der (fehlende) Pflegegrad zustande gekommen ist.
Ergeben sich bei der Überprüfung keine konkreten Abweichungen zwischen der Einschätzung des Gutachters und der eigenen Einschätzung, sollte man von einem Widerspruch absehen.

Anders sieht es aus, wenn erhebliche Abweichungen vorhanden sind.

Ein konkretes Beispiel zur Verdeutlichung:

Im Modul 1 hat der Gutachter angegeben, dass der Versicherte beim Treppensteigen selbstständig ist. Entsprechend wurden für diese Verrichtung keine Punkte vergeben.
Benötigt der Versicherte Hilfe beim Treppensteigen, ist die Beurteilung, er sei selbstständig, nicht korrekt.
Eine gute Begründung für einen Widerspruch ist in diesem Punkt möglich.
In ähnlicher Weise lassen sich nun die Beurteilungen für alle 64 Verrichtungen untersuchen.

Pflegetagebuch für die Dokumentation der Pflegebedürftigkeit

Mit einem Pflegetagebuch lässt sich der tatsächliche tägliche Pflegebedarf genau dokumentieren. Unsere Vorlage erhalten Sie hier. Das Pflegetagebuch ist ähnlich aufgebaut wie die Formulare der Gutachter. Es listet die 64 Verrichtungen in den sechs Lebensbereichen auf.
Für jede Verrichtung lässt sich der Grad der Selbstständigkeit im Pflegetagebuch an jedem Tag einzeln eintragen.
Ein Pflegetagebuch muss mindestens zehn Tage umfassen. Dieser Zeitraum ist notwendig, um die Pflegebedürftigkeit realistisch zu erfassen. Das ausgefüllte Pflegetagebuch wird der Begründung des Widerspruchs beigelegt.
Es erhöht die Chancen auf einen erfolgreichen Pflegegrad Widerspruch.