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Widerspruch Pflegegrad

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Widerspruch gestellt

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Pflegegrad erhalten nach Widerspruch

Statistisch gesehen stellen nur ca. 7% aller Pflegebedürftigen, deren Antrag auf Pflegebedürftigkeit oder Erhöhung eines Pflegegrades abgelehnt wurden, einen Widerspruch. Häufig ist es das Risiko und der Aufwand, der den Pflegebedürftigen davon abhält, gegen den ablehnenden Bescheid vorzugehen. Dabei werden statistisch gesehen 65% der Widersprüche abgeholfen und bewilligt.

Lassen Sie sich das nicht gefallen! Nutzen Sie die Möglichkeit, mit einem Widerspruch, zu Ihrem Recht zu kommen.

Mit uns erhöhen Sie Ihre Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch und profitieren von den jahrelangen Erfahrungen mit den Kranken- und Pflegekassen.

Basis Paket

Erstkontakt

Sie nehmen Kontakt zu uns auf und wir analysieren mit Ihnen die Erfolgschancen eines Widerspruches.

Folgende Informationen halten Sie bitte bereit:

  • Aktuelles Pflegegutachten

Nach positiver Analyse der Erfolgswahrscheinlichkeit erhalten Sie von uns unseren Vertrag  und das Pflegetagebuch zugesendet.

Zweitkontakt

Innerhalb von zwei Wochen erhalten wir das Pflegetagebuch von Ihnen zurück und besprechen in einem weiteren Telefonat notwendige Details um einen erfolgsversprechenden Widerspruch erstellen zu können.

Widerspruch erstellen

Hierzu senden Sie uns das aktuelle Pflegegutachten, das Pflegetagebuch und relevante medizinische Unterlagen von Ihnen zu.
Auf dieser Basis erstellen wir einen individuellen Widerspruch mit Begründung.

Kosten

Die Kosten für das Basis Paket betragen 89,99€. Sie zahlen den Betrag erst nachdem wir Ihren Widerspruch erstellt haben. 

Comfort Paket

Erstkontakt

Sie nehmen Kontakt zu uns auf und wir analysieren mit Ihnen die Erfolgschancen eines Widerspruches.

Folgende Informationen halten Sie bitte bereit:

  • Aktuelles Pflegegutachten

Nach positiver Analyse der Erfolgswahrscheinlichkeit vereinbaren wir mit Ihnen einen Termin zum persönlichem Gespräch.

Hausbesuch

Im ersten Hausbesuch besprechen wir mit Ihnen das weitere Vorgehen und sammeln Informationen für die Widerspruchsbegründung.

Widerspruch erstellen

Hierzu senden Sie uns das das aktuelle Pflegegutachten, das Pflegetagebuch und relevante medizinische Unterlagen von Ihnen zu.
Auf dieser Basis erstellen wir einen individuellen Widerspruch mit Begründung.

Widerspruchsbegutachtung durch MDK

Wir bereiten Sie auf die erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MDK) vor und sind auf Wunsch auch bei der Begutachtung anwesend.

Prüfen des Widerspruchsgutachten

Wir prüfen das Widerspruchsgutachten und besprechen mit Ihnen den Inhalt.

Widerspruchsausschuss

Sollte bei dem Widerspruchsgutachten kein positives Ergebnis erfolgen, können wir den Widerspruch vor dem Widerspruchsausschuss weiterhin aufrechterhalten. 

Kosten

Die Kosten für das Comfort Paket werden anhand der Pflegegeldnachzahung nach erfolgreichen Widerspruch berechnet. Ihnen entstehen im Vorfeld keine Kosten. Wir berechnen für das Comfort Paket 25% der Pflegegeldnachzahung.

Ablauf beim Pflegegrad-Widerspruch

Jeder Pflegegrad entspricht einer Gesamtpunktzahl. Diese setzt sich aus gewichteten Punkten zusammen, die der Gutachter in sechs Lebensbereichen, den sogenannten Modulen, vergibt.
Ist die Punktzahl und damit der vergebene Pflegegrad nach Ihrer Einschätzung und unserer Analyse zu niedrig, können wir einen Widerspruch erstellen.
Auf unseren Widerspruch fordert die Pflegekasse eine Begründung an. Bleibt die Begründung aus oder ist unzureichend, lehnt die Pflegeversicherung den Widerspruch unter Umständen nach Aktenlage ab. Durch eine von uns erstellte, ausführliche pflegefachliche Begründung folgt ein erneuter Begutachtungstermin durch den Medizinischen Dienst.
Gegen die Ablehnung des Widerspruchs – mit oder ohne zweiter Begutachtung – können wir oder der Versicherte erneut Widerspruch einlegen. Der zweite Widerspruch erfolgt vor einem Widerspruchsausschuss. Dieser setzt sich aus Vertretern der Pflegeversicherung, des Versicherten und Gewerkschaftern zusammen.
Der Ausschuss erstellt einen klagefähigen Bescheid. Sind Sie mit dem Bescheid nicht zufrieden, ist eine Klage vor dem Sozialgericht der nächste Schritt. Die Vertretung durch einen Anwalt ist dabei nicht vorgeschrieben, aber möglich. 

Frist beim Widerspruch

Nach § 70 Absatz 1 VwGO gilt eine Widerspruchsfrist von einem Monat, ab Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes, hier also des Bescheids über den Pflegegrad.
Am Tag nach der Bekanntgabe beginnt die Frist. Die Bekanntgabe kommt auf dem normalen Postweg drei Tage nach Aufgabe bei der Post an. Es gilt das Datum des Poststempels. Welches Datum im Bescheid genannt ist, spielt keine Rolle.

Grundlagen für die Begründung des Widerspruchs

Die Einstufung in einen Pflegegrad und damit auch der Anspruch auf Pflegegeld ist keine subjektive Ermessensentscheidung des Gutachters. Sie beruht auf klar definierten Kriterien, die seit 2017 im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) festgelegt sind.
Bei der Begutachtung beurteilt der Gutachter 64 einzelne Verrichtungen des Antragstellers in sechs Lebensbereichen, die als Module bezeichnet werden.

Zu den Modulen zählen zum Beispiel die Mobilität und die Selbstversorgung. Für jede Verrichtung stellt der Gutachter fest, ob und wie stark die Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Dadurch ergibt sich ein differenziertes Bild der Pflegebedürftigkeit. Für die Beurteilung der Verrichtungen hat der Gutachter vier abgestufte Auswahlmöglichkeiten, zum Beispiel:

  • selbstständig
  • überwiegend selbstständig
  • überwiegend unselbstständig
  • unselbstständig

Jede Auswahlmöglichkeit entspricht einer Punktzahl. Die Punktzahlen je Modul werden gewichtet und die gewichteten Punktzahlen bilden die Grundlage zur Berechnung der Gesamtpunktzahl. Der Pflegegrad entspricht der Gesamtpunktzahl in folgender Verteilung:

  • 0 bis unter 12,5   = kein Pflegegrad
  • 12,5 bis unter 27 = Pflegegrad 1
  • 27 bis unter 47,5 = Pflegegrad 2
  • 47,5 bis unter 70 = Pflegegrad 3
  • 70 bis unter 90    = Pflegegrad 4
  • 90 und mehr        = Pflegegrad 5
Modul Gewichtung Beispiele
Modul 1
(Mobilität)
10 % Beispiele für Verrichtungen:
Positionswechsel im Bett, Treppensteigen
Modul 2
(kognitive und kommunikative
Fähigkeiten)
15 %
(entfällt bei höherem
Punktwert in Modul 3)

Beispiele für Verrichtungen:
örtliche Orientierung, Verstehen von
Sachverhalten und 
Informationen

Modul 3
(Verhaltensweisen und psychische
Problemlagen)
15 %
(entfällt bei höherem
Punktwert in Modul 2)
Beispiele für Verrichtungen:
nächtliche Unruhe, verbale
Aggression
Modul 4
(Selbstversorgung)
40 % Beispiele für Verrichtungen:
Essen, Trinken
Modul 5
(Bewältigung von krankheits- oder 
therapiebedingten Anforderungen
und Belastungen)
20 % Beispiele für Verrichtungen:
Medikation, Injektionen
Modul 6
(Gestaltung des Alltagslebens
und sozialer Kontakte)
15 % Beispiele für Verrichtungen:
Ruhen und Schlafen, Interaktion
mit Personen im direkten Kontakt


Begründung des Widerspruchs konkretisieren

Anhand des Gutachtens können Sie, ein Angehöriger oder wir genau nachvollziehen, wie die Gesamtpunktzahl und damit der (fehlende) Pflegegrad zustande gekommen ist.
Ergeben sich bei der Überprüfung keine konkreten Abweichungen zwischen der Einschätzung des Gutachters und der eigenen Einschätzung, sollte man von einem Widerspruch absehen.

Anders sieht es aus, wenn erhebliche Abweichungen vorhanden sind.

Ein konkretes Beispiel zur Verdeutlichung:

Im Modul 1 hat der Gutachter angegeben, dass der Versicherte beim Treppensteigen selbstständig ist. Entsprechend wurden für diese Verrichtung keine Punkte vergeben.
Benötigt der Versicherte Hilfe beim Treppensteigen, ist die Beurteilung, er sei selbstständig, nicht korrekt.
Eine gute Begründung für einen Widerspruch ist in diesem Punkt möglich.
In ähnlicher Weise lassen sich nun die Beurteilungen für alle 64 Verrichtungen untersuchen.

Pflegetagebuch für die Dokumentation der Pflegebedürftigkeit

Mit einem Pflegetagebuch lässt sich der tatsächliche tägliche Pflegebedarf genau dokumentieren. Unsere Vorlage erhalten Sie hier. Das Pflegetagebuch ist ähnlich aufgebaut wie die Formulare der Gutachter. Es listet die 64 Verrichtungen in den sechs Lebensbereichen auf.
Für jede Verrichtung lässt sich der Grad der Selbstständigkeit im Pflegetagebuch an jedem Tag einzeln eintragen.
Ein Pflegetagebuch muss mindestens zehn Tage umfassen. Dieser Zeitraum ist notwendig, um die Pflegebedürftigkeit realistisch zu erfassen. Das ausgefüllte Pflegetagebuch wird der Begründung des Widerspruchs beigelegt.
Es erhöht die Chancen auf einen erfolgreichen Pflegegrad Widerspruch.